Questionnaire de dépistage auditif

1. Faites-vous répéter quand vous parlez avec une seule personne ?*
Oui Parfois Non

2. Avez vous de la difficulté à comprendre quand plusieurs personnes parlent ensemble ?*
Oui Parfois Non

3. Avez-vous de la difficulté à comprendre quand vous ne voyez pas le visage de la personne qui parle ?*
Oui Parfois Non

4. Avez-vous de la difficulté à comprendre quand il y a du bruit autour de vous ?*
Oui Parfois Non

5. Trouvez-vous que les gens marmonnent ou ne parlent pas assez fort (à la télé, les amis, les médecins) ?*
Oui Parfois Non

6. Trouvez-vous que les gens parlent trop vite (à la télé, les amis, les médecins) ?*
Oui Parfois Non

8. Avez-vous de la difficulté à entendre couler l'eau du robinet ou du bain quand vous êtes dans une autre pièce ?*
Oui Parfois Non

9. Avez-vous de la difficulté à entendre la sonnerie du téléphone quand vous êtes dans une autre pièce ou dans la salle de bain (chez vous ou en visite) ?*
Oui Parfois Non

10. Avez-vous de la difficulté à entendre la sonnerie de la porte (chez vous ou en visite) ?*
Oui Parfois Non

11. Avez-vous de la difficulté à entendre lorsqu'on frappe à la porte ?*
Oui Parfois Non

12. Est-ce que votre famille, vos amis ou vos voisins vous font remarquer que vous mettez le volume de votre télévision ou de votre radio trop fort ?*
Oui Parfois Non

13. Avez-vous tendance à vous retirer des autres de crainte de ne pas les comprendre ?*
Oui Parfois Non

14. Préférez-vous vous retirer des activités à cause du bruit autour de vous (ex. : salle à dîner, restaurant, fêtes de famille, bingo, etc.) ?*
Oui Parfois Non

15. Comment trouvez-vous votre audition ?*

Bonne audition	Léger problème d'audition - difficultés d'écoute occasionnelles	Problème d'audition modéré - difficultés d'écoute fréquentes	Important problème d'audition - difficultés d'écoutes habituelles; presque toujours

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